ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES

INTRODUCCIÓN

La anemia hemolítica más frecuente en la población mundial es la anemia de células falciformes (ACF). 

Las anemias hemolíticas se caracterizan por una disminución de la vida media del glóbulo rojo inferior a 120 días, con un aumento de la eritropoyesis a nivel medular, que se expresa por incremento de reticulocitos en sangre periférica.

Estos son un índice de respuesta medular con valores normales de 40 000 a 75 000, y cuando son superiores a 100 000 se asocian a hemolisis o sangrado. 

La hemolisis puede ser extravascular, como ocurre de manera fisiológica cuando el glóbulo rojo cumple su vida media y es atrapado por los macrófagos esplénicos, así como en algunas anemias hemolíticas asociadas a defectos de membrana y las hemoglobinopatías; o intravascular, cuando los eritrocitos son destruidos en la circulación, como en las transfusiones incompatibles, enzimopatías o el síndrome hemolítico urémico.

Existen diferentes variantes de hemoglobina (Hb) tantas como letras del abecedario y por nombres, según el sitio de hallazgo. 

La hemoglobina está formada por 4 cadenas de globina, cada una con un grupo hem y un átomo de hierro central. 

Hay 6 tipos de cadenas de globina humana: alfa, beta, delta, épsilon, zeta y gamma, y de las combinaciones dos a dos se forman los diferentes tipos de Hb; las combinaciones 2:2 de cadenas de globina alfa y beta constituyen la Hb A, que corresponde al 97 % en el niño mayor de 1 año, la Hb A2 , constituida por la proporción 2:2 de cadenas alfa y delta, con un 1 a 3.5 %, y la Hb fetal (F), formada por 2 alfa y 2 gamma, que corresponde al 1 % o menos del total; esta última es mayor en el menor de un año. 

Las anemias hemolíticas pueden ser corpusculares o intrínsecas, usualmente congénitas, como las anormalidades en la membrana, hemoglobinopatías y defectos enzimáticos; y extracorpusculares o extrínsecas, generalmente adquiridas por mecanismos inmunes o no inmunes. 

En relación con la clínica de las anemias hemolíticas, es común la palidez por la anemia, la ictericia por aumento de la bilirrubina indirecta secundaria a la hemolisis temprana y la esplenomegalia. 

La ictericia no es un hallazgo constante en la hemolisis, así como la esplenomegalia, la cual estará presente en relación con el tipo de hemolisis.

Las hemoglobinopatías más frecuentes son las estructurales, en las que la alteración es cualitativa por un cambio de 1 o más aminoácidos de la cadena de globina, como en la ACF; seguidas por las talasemias, caracterizadas por la disminución o ausencia total de la síntesis de una o varias cadenas de globina, que son defectos cuantitativos. 

Estas dos constituyen las alteraciones monogénicas más frecuentes en el mundo. 

La ACF es la más frecuente, con una incidencia de 1/600 recien nacidos en Estados Unidos y en algunas regiones de España con incidencia de 1/5000 neonatos; en Colombia no hay registros respecto a la incidencia y prevalencia.

La transmisión de la ACF es autosómica dominante (4,14). Los homocigotos (SS) no sintetizan Hb A y poseen eritrocitos con un 90 % de Hb S. El portador o heterocigoto (AS) tiene hematíes con Hb A mayor que 50 % y Hb S de 20 - 40% y son usualmente asintomáticos (5,16). La Hb S se debe a una mutación en el gen de la cadena beta de globina, en el cromosoma 11, en su sexto codón, donde se sustituye adenina por timina, lo cual genera el cambio de ácido glutámico por valina; esto conlleva a la polimerización de la Hb en condiciones de baja oxigenación; debido a lo cual se origina un cambio en la morfología del eritrocito, que adquiere la forma falciforme.

Se sabe que la mutación surgió de manera independiente en 5 ocasiones diferentes, hace unos 4000 años, y en relación con la malaria. Estos polimorfismos modulan la expresión de la enfermedad. En África son cuatro: Benín 50- 70 % de la población con Hb S africana; Bantú, república centroafricana, del 15 al 30 %, Senegal, 5 a 15 %, y Camerún. El Bantú es el que representa mayor gravedad. Surgió una quinta mutación, la indo-arábica o haplotipo asiático, caracterizado por altos niveles de Hb F y curso leve. La Hb S confiere protección al paludismo por Plasmodium Falciparum y aumenta la supervivencia en portadores. 

FISIOPATOLOGÍA 

El evento primordial de la clínica y complicaciones en el paciente con ACF son producidas por la vaso - oclusión y la isquemia tisular secundaria.

La Hb S a bajas concentraciones de oxígeno es menos soluble que la Hb A, lo cual genera polímeros y rigidez del eritrocito, que son menos deformables y causan su destrucción precoz.

Los cambios constantes de oxigenación-desoxigenación producen lesión en la membrana del hematíe, alteración de la bomba de iones y deshidratación celular; lo anterior condiciona a destrucción intravascular temprana. Esta hemolisis genera reducción del óxido nítrico y conlleva a vaso-oclusión y activación plaquetaria. 

La exposición de la fosfatidilserina secundario al daño de membrana activa la cascada de la coagulación y se produce un incremento de las propiedades adhesivas de células rojas y leucocitos reducen el flujo sanguíneo. Además, la leucocitosis y trombocitosis habitual aumentan la viscosidad sanguínea.

DIAGNÓSTICO 

El hemograma en el SS muestra anemia normocítica normocrómica, usualmente leucocitosis y trombocitosis, asociados a reticulocitosis. Si es S-beta talasemia, habrá microcitosis. La sedimentación globular estará disminuida por la rigidez de los glóbulos rojos.

Es usual en sangre periférica la policromatofilia, normoblastos, células falciformes y dianocitos. La siclemia es una prueba de tamizaje con metabisulfito de sodio que indica la presencia de células falciformes pero no hace diagnóstico y es poco útil en recien nacidos y lactantes por el alto contenido de Hb F. La electroforesis de hemoglobina en el recién nacido es ASF, en el mayor de 1 año AS en los heterocigotos y en el homocigoto será SS o SF.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS 

La sintomatología es secundaria a la anemia hemolítica crónica, la vaso-oclusión en los diferentes órganos y la asplenia funcional, la cual predispone a la infección, y es una causa importante de muerte en la edad pediátrica. Otras manifestaciones asociadas son el secuestro esplénico, la aplasia eritroide y las complicaciones órgano - especificas, que disminuyen la calidad de vida y predisponen a mayor mortalidad. 

Usualmente el paciente sin crisis presenta palidez, ictericia, esplenomegalia, peso bajo por la hipoxia y niveles de Hb entre 6 y 8 gr/ dl. La Hb S tiene poca afinidad por el oxígeno y no siempre hay sintomatología de anemia con niveles bajos de Hb; sin embargo, se debe evitar la sobrecarga de volumen por el riesgo de Cor anémico.

REFERENCIA

 Alfonso J. Ayala Viloria , Henry J. González Torres , Gabriel J. David Tarud. (2016) Anemia de células falciformes: una revisión. Barranquilla. Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/sun/v32n3/v32n3a14.pdf