HEMOGRAMA NORMAL. VALORES E INTERPRETACIÓN.

 

INTRODUCCIÓN 

El hemograma es una de las pruebas diagnósticas más utilizadas en la práctica médica habitual. Los actuales analizadores automáticos permiten determinar con un grado elevado de fiabilidad, rapidez y un bajo coste los principales parámetros hematológicos en sangre periférica, aportando una valiosa información acerca de las tres series hemáticas (glóbulos rojos, blancos y plaquetas). Sin embargo, el hemograma manual es insustituible para detectar buena parte de las alteraciones morfológicas. 

Las anomalías en los estudios hematimétricos deben interpretarse adecuadamente para establecer su valor, indicar nuevas pruebas complementarias si es preciso y derivar al paciente al hematólogo con mayor o menor rapidez1 . Con frecuencia se utilizan como un método general de cribado de la salud del paciente, pero fuera de un contexto clínico específico el hemograma puede ser difícil de interpretar. Por ello, es fundamental hacer una buena indicación de estos estudios.

CONSIDERACIONES PREVIAS ANTES DE INTERPRETAR UN HEMOGRAMA 

Cuando revisemos un hemograma debemos considerar que los valores de referencia pediátricos son diferentes de los del adulto y que variarán según la edad y el sexo. Debe considerarse, asimismo, que los rangos de referencia incluyen al 95% de la población “normal”, es decir, la media poblacional ±2 desviaciones estándar.

Valores fuera de este rango no siempre implican patología. Por lo tanto, es esencial valorar los datos obtenidos a través de una adecuada anamnesis y una minuciosa exploración clínica del paciente. Si existen claras discrepancias con los parámetros analíticos, es recomendable repetir el estudio antes realizar pruebas complementarias más complejas y derivar al paciente al hematólogo. 

Debemos tener en cuenta, que al igual que ocurre con cualquier estudio diagnóstico, es fundamental el contexto preanalítico y la rigurosidad en los procedimientos de extracción y manipulación de la muestra para que losresultados obtenidos puedan ser fiables.

Las variables técnicas y las relacionadas con el paciente se desarrollarán extensamente en el taller. 

ALTERACIONES DE LA SERIE ROJA (HEMATÍES) 

En primer lugar, nos vamos a referir a los diferentes parámetros que estudian a los hematíes. Es fundamental realizar una valoración estructurada del hemograma, interpretándolo en su totalidad, considerando el contexto clínico y la edad del paciente. Parámetros e índices de Wintrobe 

• Número de hematíes (por unidad de volumen). No es fiable para el diagnóstico de anemia. En general se observa disminuido en caso de anemia y elevado en algunas talasemias o en la policitemia.
• Concentración de hemoglobina (Hb, g/dl). Es el parámetro que mejor define la anemia4 . Puede calcularse multiplicando el número de hematíes (normocíticos, normocrómicos) × 3. Debe tenerse en cuenta el volumen plasmático (puede existir hemodilución o hemoconcentración). 
• Hematocrito (Hto, %). Es el volumen que ocupan los hematíes respecto al total de sangre. Puede calcularse multiplicando la [Hb] × 3. La interpretación de sus variaciones es similar a la Hb. Hay que diferenciar el hematocrito manual, obtenido de la centrifugación de una columna de sangre (sobreestima en ±3% el valor real), del obtenido mediante cálculos en al analizador automático2 . 
• Volumen corpuscular medio (VCM, fL). Representa la media del volumen de los hematíes. Equivale al Hto [%] × 1000/eritrocitos [×109 /l]4,5.Diferencia entre anemias normocíticas, microcíticas (VCM bajo, <-2 DE) o macrocíticas (VCM elevado, >+2 DE). Como aproximación, en niños de 2-10 años el límite inferior sería = 70 + edad (años) y el límite superior (en >6 meses) = 84 + 0,6 × año (máximo 96 fl)2 . La microcitosis es la alteración más frecuentemente encontrada en el hemograma pediátrico1.
• Hemoglobina corpuscular media (HCM, pg). Informa del contenido medio de Hb de cada hematíe. Es la Hb [g/dl]/eritrocitos [×1012/l]4 . Puede estar disminuido (hipocromía) o aumentado (hipercromía) y en general se correlaciona con el VCM (está disminuido en las anemias microcíticas y elevado en las macrocíticas)1 . 
• Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM, g/dl). Es la Hb [g/l]/Hto [%]2,4. Se encuentra elevado cuando hay deshidratación eritrocitaria, como en la esferocitosis hereditaria o la drepanocitosis. Puede estar disminuida en la anemia ferropénica2 . 
• Amplitud de la distribución eritrocitaria (RDW o ADE, %). Se calcula como la DE × 100 (valor promedio)/VCM. Informa del grado de dispersión de la población eritrocitaria, valorando la anisocitosis (eritrocitos anormales de diferente tamaño)2 . Se encuentra elevado (>15%) en anemias carenciales (ferropénica, déficit B9 o B12) y es normal o está mínimamente elevado en las talasemias1 . Es habitual encontrarlo elevado en anemias hiperregenerativas (policromasia), por el mayor tamaño de las formas inmaduras de los hematíes. 
• Recuento de reticulocitos (valores absolutos, %). Su valor está referido a una concentración normal de eritrocitos y no tiene en cuenta la salida prematura de reticulocitos desde la médula ósea, como sucede en la anemia debido al estímulo eritropoyético compensador. Disminuye el periodo de maduración intramedular y se alarga en sangre periférica (por ello, debe “corregirse” esta desviación para evitar una falsa imagen de aumento de la capacidad regenerativa de la médula ósea)4 . El índice reticulocitario corregido (IRC) se calcula con la siguiente fórmula: El factor de corrección (d) equivale a 1 basalmente y aumenta 0,5 cada vez que el hematocrito disminuye 10 puntos respecto al normal para la edad y sexo4 . Según el recuento corregido de reticulocitos, las anemias se clasifican en regenerativas (IRC >3) o arregenerativas (IRC <2). El valor absoluto de los reticulocitos también es útil, siendo normal entre 25 000-75 000 /µl (1 ± 0,5%)5 .Un recuento mayor de 100 000/mm3 está a favor de que la anemia sea regenerativa. 
• Cálculo de índices para discriminar entre ferropenia y beta-talasemia minor. En general no permiten obviar el estudio del metabolismo del hierro ni la cuantificación de hemoglobina A2, pero pueden dar una aproximación inicial con una buena especificidad (E) y valor predictivo positivo (VPP), así como una moderada sensibilidad (S) y valor predictivo negativo (VPN)6 :
•  Índice de Mentzer = VCM / n.º de hematíes (en millones). Beta-talasemia <13, ferropenia >13. 
• Índice de England-Frazer = VCM – n.º de hematíes (en millones) – (5 × Hb) – 3,4. Beta-talasemia <0, ferropenia >0. Es el más específico. • Índice de Green-King = VCM2 × RDW / (Hb × 100). Beta-talasemia <73, ferropenia >73. • Índice RDW (RDWI) = VCM × RDW / n.º de hematíes. Beta-talasemia >220, ferropenia <200. Es el más sensible.

REFERENCIA.

Jorge Huerta Aragones, Elena Celia de Julian. (2018) Hematología práctica: interpretación del hemograma y de las pruebas de coagulación. Disponible en: https://www.aepap.org/sites/default/files/507-526_hematologia_practica.pdf