ANEMIA SIDEROBLASTICA.

Comprenden un amplio espectro de trastornos eritropoyéticos hereditarios y adquiridos relativamente poco comunes que se deben a diversas anomalías en la síntesis de hemo y la función mitocondrial. 

En muchos de estos trastornos, la gravedad de la anemia es bastante variable; es poco común que los hallazgos de sangre periférica sean característicos. Por lo tanto, se debe considerar la anemia sideroblástica en todos los niños y adultos con anemia de cualquier gravedad cuando no está explicada por la historia del paciente, el examen clínico y los datos básicos de laboratorio. La característica singular que caracteriza a todas las formas de anemia sideroblástica es la presencia de sideroblastos anulares en el aspirado de médula ósea. El curso clínico y el tratamiento de estos trastornos heterogéneos dependen en gran medida de la causa subyacente. 

Los eritroblastos con hierro citoplasmático se llaman sideroblastos y lo normal es que tengan de 1 a 3 gránulos de hemosiderina.. Los sideroblastos patológicos tienen numerosos gránulos y cuando se disponen rodeando al núcleo se denominan sideroblastos en anillo. 

Las anemias sideroblásticas son menos frecuentes y su confirmación viene dada por la existencia de un aumento importantedel hierro en depósitos y sideroblastos anillados en la médula ósea. 

Las anemias sideroblásticas constituyen un grupo heterogéneo de anemias con diversa patogénesis y pronóstico, que tienen en común una característica citomorfológica: la presencia de sideroblastos en anillo en la médula ósea. Todas ellas comparten un defecto en la síntesis del grupo hemo , lo que provoca el acúmulo de hierro en forma de gránulos de ferritina en las mitocondrias perinucleares de los eritroblastos, y como consecuencia una eritropoyesis ineficaz. Los sideroblastos en anillo son fácilmente reconocibles en las tinciones de Perls para el hierro en la médula ósea, ya que aparecen los gránulos de ferritina formando un anillo en torno al núcleo de los eritroblastos que abarca más de un tercio de su circunferencia.

Existen dos grandes grupos de anemias sideroblásticas, las congénitas y las adquiridas. 

FISIOPATOLOGÍA

Las causas de la anemia sideroblástica con frecuencia conducen a una maduración defectuosa del desarrollo de células eritroides (eritroblastos), de alteraciones en la producción de hemo para la hemoglobina, como la base de la anemia. En este contexto, la médula ósea responde de forma característica a la hipoxia anémica al aumentar la eritropoyesis, que es ineficaz debido a los defectos de maduración. Además, la eritropoyesis ineficaz provoca un estado de sobrecarga de hierro sistémico asociado que influye en las características clínicas y el pronóstico. 

Medicamentos

Los antibióticos isoniazida (INH), linezolid y cloranfenicol son las causas más frecuentes de anemia sideroblástica inducida por medicamentos. 

• Isoniacida : la incidencia de anemia causada por INH parece ser bastante baja. Sin embargo, ciertas personas parecen ser más susceptibles a la anemia inducida por INH (p. Ej., Deficiencia concomitante de folato). En una serie de 63 pacientes sometidos a tratamiento por tuberculosis (la mayoría con INH), uno tenía sideroblastos en anillo en la médula ósea pero no era anémico, y 19 (30 por ciento) adicionales tenían gránulos de hemosiderina en exceso. Se informan casos ocasionales de anemia sideroblástica relacionada con INH . El mecanismo de la anemia implica la interferencia del metabolismo de la vitamina B6 por la droga, privando a la enzima delta-aminolevulínico (ALA) sintasa de su cofactor esencial. En pacientes con anemia sideroblástica inducida por INH, la anemia generalmente ocurre entre 1 y 10 meses después del inicio del medicamento. Puede ser leve o moderado (p. Ej., Hemoglobina de 7 a 8 g / dL) . Existe hipocromía y microcitosis prominentes, con morfología dimórfica de glóbulos rojos. Los sideroblastos del anillo están presentes en la médula ósea. Las concentraciones séricas de vitamina B6 fueron subnormales en la mayoría de los pacientes. 
•  Cloranfenicol y linezolid: el uso de cloranfenicol ha disminuido en muchos entornos debido a la disponibilidad de otros antibióticos eficaces y al riesgo conocido de anemia aplásica potencialmente grave y mortal, por lo que el medicamento lleva una advertencia en caja. El uso anterior de cloranfenicol documentó que la droga producía regularmente anemia sideroblástica, con reducciones moderadamente severas en el nivel de hemoglobina, aumento del nivel sérico de hierro y sideroblastos en anillo en la médula ósea. El fármaco afecta la síntesis de proteínas mitocondriales (similar a su mecanismo de acción bacteriostático). Linezolid posteriormente ha demostrado causar una anemia sideroblástica similar. 
• Otros: en algunos casos se han implicado varios otros fármacos para causar anemia sideroblástica: 
• Busulfan 
• Cycloserine 
• Ácido fusídico 
• Melphalan 
• Penicillamine
• Pyrazinamide 
• Trientina (dihidrocloruro de tetraetilen tetramina [TTH]), un agente quelante de cobre. 

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de todos anemias sideroblásticas se realiza mediante la identificación de los sideroblastos del anillo revelador en el frotis de aspirado de médula ósea. La distinción entre las formas específicas de anemia sideroblástica, que determina el tratamiento, implica la evaluación de las características clínicas y las pruebas de laboratorio, a menudo seguidas de pruebas genéticas. Vale la pena señalar que las características clínicas asociadas en algunas anemias sideroblásticas congénitas sindrómicas ocurren de forma variable o no se manifiestan completamente en la presentación para ser reconocidas, y por lo tanto algunas de las formas heredadas pueden no ser diagnosticadas correctamente hasta más adelante en la vida. 

TRATAMIENTO

El tratamiento de la anemia depende de su gravedad y los síntomas asociados. El objetivo debe ser obtener un nivel de hemoglobina seguro y reducir los síntomas, no normalizar el nivel de hemoglobina. Para las personas anémicas sintomáticas, las transfusiones periódicas son necesarias para aliviar los síntomas y, para los niños, para permitir un crecimiento y desarrollo normales. La transfusión de glóbulos rojos (glóbulos rojos) se debe mantener al mínimo ya que el hierro contenido en los glóbulos rojos transfundidos acelera el grado de sobrecarga de hierro que a menudo ya está presente. 

• Depósitos de hierro en la médula ósea. El aspirado de la médula ósea con tinción de Perls, que colorea de azul los gránulos de hemosiderina, permite evaluar directamente los depósitos de hierro en el SMF y el porcentaje de sideroblastos (cuyo valor normal es 30-50 %). Actualmente se realiza de manera excepcional en la evaluación de este tipo de anemias. 
• El hierro y la ferritina están elevados. El estudio medular mostrará los típicos sideroblastos en anillo. 

Descripción general del manejo

El manejo de las anemias sideroblásticas depende de la gravedad de la anemia, de si existen anomalías reversibles y de si la anemia sideroblástica responde a un agente específico: 

• Para pacientes con formas no sindrómicas de anemia sideroblástica congénita, el programa de tratamiento debe estar dirigido a la prevención del daño orgánico de la sobrecarga de hierro asociada, así como al control de los síntomas de la anemia, para mejorar los resultados y alcanzar una supervivencia cercana a la normal . Los suplementos de vitamina B6 (piridoxina) a menudo son efectivos en la anemia sideroblástica ligada a X (XLSA) y la tiamina se usa para tratar la anemia megaloblástica sensible a la tiamina (TRMA). (Consulte 'Anemia' a continuación y 'Sobrecarga de hierro' a continuación). 
• En las formas sindrómicas de la anemia sideroblástica congénita, el curso clínico está ampliamente dominado por las características no hematológicas y su cuidado. 
• En la anemia sideroblástica inducida por fármacos, la anemia y las anomalías morfológicas asociadas (siderocitos en la sangre periférica, sideroblastos en anillo en la médula ósea) son reversibles y desaparecen con la abstinencia del fármaco. Para la isoniacida (INH), la anemia también se puede revertir administrando grandes dosis de vitamina B6 (hasta 200 mg / día por vía oral) mientras continúa el medicamento, si es necesario. 
• El manejo de los síndromes mielodisplásicos (MDS) se analiza en detalle por separado

Referencia:

MC. Mariela Forrellat Barrios, Dra. Hortensia Gautier du Défaix Gómez y Dra. Norma Fernández Delgado. (2000) Metabolismo del hierro. Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/hih/vol16_3_00/hih01300.htm